DBT - Anmeldung - Danuvius Klinik GmbH

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Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

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Sonstiges

1. Psychiatrische Aufenthalte

Wurden Sie schon einmal in einer der Danuvius Kliniken (stationär, Tagesklinik oder Ambulanz) behandelt?

Nein

Standort der Klinik/Jahr

Wurden Sie schon einmal in einer anderen psychiatrischen und/oder psychosomatischen Klinik behandelt?

Nein

Name der Klinik/Jahr

Befinden Sie sich aktuell oder waren Sie schon mal zu einem früheren Zeitpunkt in einer ambulanten Psychotherapie?

Nein

Ja, bin aktuell in Behandlung:

Therapeut (Name, Ort)

Seit

Ja, ich war in der Vergangenheit in Behandlung

Therapeut (Name, Ort)

Jahr

Anlass / Beschwerden:

Welche psychiatrischen Diagnosen wurden bei Ihnen bereits festgestellt (falls bekannt)?

2. Aktuelle Beschwerden und Motivation für die DBT

Was sind Ihre Beschwerden, die Sie dazu veranlassen sich an uns zu wenden?

Wann haben diese Beschwerden begonnen und was hat diese Beschwerden ausgelöst?

Warum möchten Sie vollstationär behandelt werden bzw. warum halten Sie ambulante Maßnahmen für nicht (mehr) ausreichend?

Warum haben Sie sich speziell für die DBT als Behandlungsform entschieden?

Nennen Sie hier Ihre drei wichtigsten Therapieziele – was soll sich durch die stationäre DBT verändern?

1. Ziel*

2. Ziel*

3. Ziel*

Was sind Ihre aktuellen Haupt-Problemverhaltensweisen – also diejenigen, die Ihnen im Alltag die meisten Schwierigkeiten bereiten? [Ein Problemverhalten ist eine Verhaltensweise, die kurzfristig zwar hilft, z.B. Anspannung zu reduzieren, die langfristig aber schädlich ist bzw. Probleme für Sie und/ oder andere verursacht]

Gibt es Skills, die Sie schon kennen und die hilfreich für Sie sind? [„Skills“ sind alle Dinge oder Aktivitäten, die kurzfristig helfen und langfristig nicht schaden, z.B. Sport, Natur, Hobbys, Musik etc.]

3. Haben Sie eine gerichtliche Auflage, die Sie zur Therapie verpflichtet?

Nein

4. Haben Sie einen festen Wohnsitz

Nein

5. Haben Sie die Möglichkeit, im Rahmen geplanter Belastungserprobungen außerhalb der Klinik zu übernachten?

6. Bitte geben Sie an, in welchen der folgenden Bereichen Beschwerden bestehen:

Impulsivität / mangelndes Durchhaltevermögen

Nein

Wenn ja, in welcher Form?

Hang zu riskanten Verhaltensweisen (z.B. riskantes Verhalten im Straßenverkehr, im Bereich Sexualität oder andere Verhaltensweisen, bei denen Sie in Kauf nehmen, dass Ihnen etwas zustoßen könnte)

Nein

Wenn ja, in welcher Form?

Selbstverletzendes Verhalten (z.B. Ritzen, Schneiden, Brennen, Kopf gegen harte Gegenstände schlagen)

Nein

Wenn ja, in welcher Form?

Wann kam es erstmals vor?

Wie häufig ist es aktuell?

Suizidalität und Suizidversuche

Nein

Wenn ja, in welcher Form?

Schwierigkeiten im Umgang mit Gefühlen

Nein

Falls ja, bitte angeben:

Wechselhafte Stimmung

Gefühl innerer Leere

Wutgefühle und -kontrolle

Dissoziative Symptome (z.B. Gefühle der Entfremdung von sich selbst oder der Umwelt)

Nein

Bitte beschreiben Sie diese kurz:

Probleme in zwischenmenschlichen Beziehungen

Nein

Falls ja, bitte angeben:

Mit Partner*in

In Freundschaften

Angst vor dem Verlassen werden

Nein

Traumatische Erlebnisse (z.B. körperliche Gewalt, sexualisierte Gewalt, Vernachlässigung, Naturkatastrophen)

Nein

Falls ja, in welcher Form?

In diesem Zusammenhang kenne ich folgende Symptome

hohe Anspannung

Alpträume

Schreckhaftigkeit

Vermeidung bestimmter Orte/Personen

Erinnerungslücken

Flashbacks / sich aufdrängende Erinnerungen an das Ereignis

Emotionale Abstumpfung

Ein- und Durchschlafstörungen

Schwierigkeiten im Bereich Selbstwert

Nein

Wenn ja, in welcher Form?

Hang zu Schwarz-Weiß-Denken (Denken in Extremen, z.B. "Alles oder nichts" / "Gut oder schlecht")

Nein

Wenn ja, in welcher Form?

Probleme im Bereich Essverhalten

Nein

Wenn ja in welcher Form?

Bitte geben Sie Ihre Größe in cm an*

Bitte geben Sie Ihr Gewicht in kg an*

Bitte geben Sie Ihren BMI an (falls bekannt)

Bitte geben Sie an, wie viel Sie von folgenden Substanzen pro Tag konsumieren:

Alkohol (Menge und Art z.B. 1L Bier/Tag):

Nikotin (z.B. 5 Zigaretten / Tag):

Illegale Drogen (Substanz, Menge und Häufigkeit/Tag):

Abhängig machende Medikamente (z.B. Schlafmittel, Schmerzmittel, Diazepam, Tavor, Opiate... Menge und Häufigkeit/Tag):

Sonstige (z.B. häufiges Computerspielen, Glücksspiele, vermehrte Geldausgabe, etc.):

6. Bestehen körperliche Erkrankungen?

Nein

Ja, folgende:

Bitte nennen Sie hier Ihre bestehenden Erkrankungen.

Unverträglichkeiten / Allergien

Leiden Sie unter Allergien oder Unverträglichkeiten (Allergene, Nahrungsmittel, Medikamente)?

Nein

Ja, unter folgenden:

Bitte nennen Sie hier Ihre Unverträglichkeiten.

7. Aktuelle Medikation

Nehmen Sie aktuell Medikamente zur Behandlung Ihrer Beschwerden ein?

Nein

Ja, folgende:

Bitte nennen Sie hier die Medikamente, die Sie einnehmen.

8. Benennen Sie psychische Erkrankungen, die in Ihrer Familie bekannt sind

Soziobiographische Angaben:

Familienstand

ledig

verheiratet

geschieden

verwitwet

Kinderanzahl gesamt:

Kinderanzahl im Haushalt lebend:

Berufsausbildung

keine

Studium

Lehre / Meister

Schulbildung (höchster Abschluss)

kein Abschluss

Hauptschulabschluss

Qualifizierender Hauptschulabschluss

mittlere Reife

Abitur / Fachabitur

Sonstiges

Derzeitiger Beruf

Schüler*in / Student*in

Auszubildende*r

Angestellte*r

selbstständig

Hausfrau/-mann

Rente / Pension

Beruf

Art der Beschäftigung

Vollzeit

Teilzeit / Minijob

Arbeitslos

Falls arbeitsunfähig, seit wann?

Haupteinkommen

Lohn

über Familie

Rente / Pension

Arbeitslosengeld I

Arbeitslosengeld II / Sozialhilfe

Welcher Arzt weist Sie zu uns ein?

Hausarzt (Name, Ort)

Facharzt für (Name, Ort)

Was noch wichtig ist...

Wenn Sie die im Formular eingegebenen Daten durch Klick auf den vorstehenden Button übersenden, erklären Sie sich damit einverstanden, dass wir Ihre Angaben für die Beantwortung Ihrer Anfrage bzw. Kontaktaufnahme verwenden. Eine Weitergabe an Dritte findet grundsätzlich nicht statt, es sei denn geltende Datenschutzvorschriften rechtfertigen eine Übertragung oder wir dazu gesetzlich verpflichtet sind. Sie können Ihre erteilte Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Im Falle des Widerrufs werden Ihre Daten umgehend gelöscht. Ihre Daten werden ansonsten gelöscht, wenn wir Ihre Anfrage bearbeitet haben oder der Zweck der Speicherung entfallen ist. Sie können sich jederzeit über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten informieren. Weitere Informationen zum Datenschutz finden Sie auch in der Datenschutzerklärung dieser Webseite.*

Die vorstehenden Angaben dienen ausschließlich dem Zwecke der Datenerfassung im Rahmen einer Anmeldung und werden nur innerhalb der üblichen Geschäftszeiten bearbeitet. In Notfällen wenden Sie sich bitte direkt an die Danuvius Klinik Pfaffenhofen (24 Std. / Tag) Telefon: 08441 40 590. Ich versichere, die vorstehenden Angaben vollständig und wahrheitsgemäß nach bestem Wissen und Gewissen gemacht zu haben. Die Danuvius Klinik GmbH ist jederzeit berechtigt, die Richtigkeit der von mir/uns gemachten Angaben zu prüfen. Die Angaben sind nur für den internen Gebrauch bestimmt und werden vertraulich behandelt.*

Weitere Informationen zur Transparenz nach Art. 13 und Art. 14 DS-GV0 finden Sie hier.*

Anhang (max. 10 MB)

Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und bin damit einverstanden.*

*) Pflichtfeld

Telefon	0841/ 9339 100 (Sekretariat der Geschäftsführung)
Fax	0841/ 9311 167
E-Mail	info@danuviusklinik.de

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