Danuvius Klinik Ingolstadt - Essstörungsprogramm

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Geburtsdatum

weiblich

männlich

divers

Krankenversichert:

gesetzlich

privat

Sozialamt

Familienstand

1. Psychiatrische Aufenthalte:

Welcher Arzt weist Sie zu uns ein?

Hausarzt/Facharzt (Name, Ort)

Wurden Sie schon mal in einer psychiatrischen Klinik und/oder einer psychosomatischen Klinik stationär behandelt?

Nein

Name der Klinik/Jahr

Befinden Sie sich aktuell oder waren Sie schon mal zu einem früheren Zeitpunkt in einer ambulanten Psychotherapie?

Nein

Ja, bin aktuell in Behandlung:

Therapeut (Name, Ort)

Seit

Ja, ich war in der Vergangenheit in Behandlung

Therapeut (Name, Ort)

Jahr

Haben Sie schon einmal eine Therapie abgebrochen?

Nein

Ja, weil...

Grund des Therapieabbruchs

Waren Sie schon einmal in einer der Danuvius Kliniken (Tageskliniken oder Ambulanzen) in Behanldung?

Nein

Falls ja, Standort der Klinik/Jahr

2. Beschwerden

Bitte geben Sie an, in welchen Bereichen Beschwerden bestehen

Essanfälle

Erbrechen

restriktives Essverhalten

Kalorienzählen

Bewegungsdrang

Untergewicht

Übergewicht

Vernachlässigung von Lebensbereichen wie Partnerschaft, Beruf, Privatleben

Wann haben diese Beschwerden begonnen?

Was genau hat Sie dazu veranlassen sich an uns zu wenden?

Weshalb wünschen Sie gerade jetzt eine psychiatrische und psychotheraoeutische Behandlung?

3. Physischer Zustand / Erkrankungen / Medikationen

Bitte geben Sie Ihre Größe (in cm) / Gewicht (in kg) / BMI (falls bekannt) an.

Wie viel Zeit (in Minuten) bewegen Sie sich täglich im Durschnitt? (Sport, Haushalt, Beruf, Spaziergang,etc.)

Bitte nennen Sie hier alle Medikamente, die Sie derzeit einnehmen.

Bestehen körperliche Erkrankungen, wenn ja, welche?

Leiden Sie unter Allergien oder Unverträglichkeiten (Allergene, Nahrungsmittel, Medikamente)?

Nein

Ja, unter folgenden:

Bitte nennen Sie hier Ihre Unverträglichkeiten.

Bitte geben Sie an, wie viel Sie von folgenden Substanzen pro Tag konsumieren:

Alkohol (Menge und Art z.B. 1L Bier/Tag):

Nikotin (z.B. 5 Zigarette / Tag):

Illegale Drogen (Substanz, Menge und Häufigkeit/Tag):

Abführmittel (Namen, Menge und Häufigkeit/Tag):

Appetitzügler (Namen, Menge und Häufigkeit/Tag):

Schilddrüsenmedikamente (Namen, Menge/Tag):

4. Weiteres

Welche Nahrungsmittel vermeiden Sie aktuell?

Ernähren Sie sich vegan? (Die Klinik kann Ihnen nur vegetarische Ernährung anbieten)

nein

Was noch wichtig ist...

Aufnahme gewünscht ab:

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

Internet

Arzt / Ärztin / Einweiser

Zeitung

Empfehlungen

Radio

Flyer

Sonstiges

Wenn Sie die im Formular eingegebenen Daten durch Klick auf den vorstehenden Button übersenden, erklären Sie sich damit einverstanden, dass wir Ihre Angaben für die Beantwortung Ihrer Anfrage bzw. Kontaktaufnahme verwenden. Eine Weitergabe an Dritte findet grundsätzlich nicht statt, es sei denn geltende Datenschutzvorschriften rechtfertigen eine Übertragung oder wir dazu gesetzlich verpflichtet sind. Sie können Ihre erteilte Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Im Falle des Widerrufs werden Ihre Daten umgehend gelöscht. Ihre Daten werden ansonsten gelöscht, wenn wir Ihre Anfrage bearbeitet haben oder der Zweck der Speicherung entfallen ist. Sie können sich jederzeit über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten informieren. Weitere Informationen zum Datenschutz finden Sie auch in der Datenschutzerklärung dieser Webseite.*

Die vorstehenden Angaben dienen ausschließlich dem Zwecke der Datenerfassung im Rahmen einer Anmeldung und werden nur innerhalb der üblichen Geschäftszeiten bearbeitet. In Notfällen wenden Sie sich bitte direkt an die Danuvius Klinik Pfaffenhofen (24 Std. / Tag) Telefon: 08441 40 590. Ich versichere, die vorstehenden Angaben vollständig und wahrheitsgemäß nach bestem Wissen und Gewissen gemacht zu haben. Die Danuvius Klinik GmbH ist jederzeit berechtigt, die Richtigkeit der von mir/uns gemachten Angaben zu prüfen. Die Angaben sind nur für den internen Gebrauch bestimmt und werden vertraulich behandelt.*

Weitere Informationen zur Transparenz nach Art. 13 und Art. 14 DS-GV0 finden Sie hier.*

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*) Pflichtfeld

Telefon	0841/ 9339 100 (Sekretariat der Geschäftsführung)
Fax	0841/ 9311 167
E-Mail	info@danuviusklinik.de

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